Ken of ben jij de nieuwe bewoner van ons huis in Rotterdam?

Bestuurders die de zorg verbeteren

Binnenkort gaat mijn oude baas Frans Hiddema met pensioen. De voorzitter van de raad van bestuur van het ziekenhuis waar ik tot voor kort werkte. Een inspirerend congres Improving patient safety: it’s all in the implementation vormde het slotakkoord van de 23-jarige periode dat hij aan het roer stond. Maar het was niet alleen vanwege deze tijdsspanne dat burgemeester Aboutaleb hem tijdens het congres onderscheidde als Officier in de Orde van Oranje Nassau.

Innovatie bevorderen

Eigenlijk wilde Hiddema piloot worden. Maar zijn ogen waren niet top, dus werd hij dokter. Tropenarts om precies te zijn. De interesse voor de luchtvaart bleef. En daar viel als zorgbestuurder ook wel wat te halen. Niet geheel toevallig was André Kuipers een van de sprekers op zijn afscheidssymposium. Een dokter die wel de ruimte in ging.
Als je Hiddema vroeg welk werk hij deed, zei hij meestal: ‘naar buiten kijken’. En dat klopte wel zo ongeveer. Veel innovaties uit industrieën buiten de zorg vonden hun weg naar het ziekenhuis. Niet via een stroperig diffusieproces van projectaanvraag, klinische trial, pilotevaluatie, nog eens meten, nog eens wachten. Want hij wist dat het zo’n 17 jaar duurt voor een medische innovatie vanuit een onderzoek in de praktijk belandt (Balas & Boren, 2000).
Gewoon een belletje naar Schiphol, als hij in de krant had gelezen dat ze daar een nieuw planningsysteem in gebruik hadden genomen. Of hij eens langs kon komen om te zien hoe dat werkte. Vervolgens volgde structurele en langdurige samenwerking. Typisch een vorm van ‘open innovatie’, zo zei de UvA veel later. Maar hij volgde gewoon zijn hart.

Verandering doorvoeren

Het feit dat Hiddema wat langer bleef, hielp ook mee. De gemiddelde omloopsnelheid van zorgbestuurders is 4,4 jaar, terwijl medisch specialisten vaak hun hele werkzame leven aan hetzelfde ziekenhuis verbonden zijn. Dat is niet goed voor het bouwen van een vertrouwensrelatie tussen bestuurder en specialisten en het doorvoeren van structurele verbeteringen.
Op zijn dagelijks wandelingen door het hele ziekenhuis sprak Hiddema ook veel mensen persoonlijk. ‘Nog nieuws?’ was een van de openingsvragen. Om daarna te checken hoe het een of ander ervoor stond. Dat is ’safety management by walking around’, zo vond VMS Zorg veel later. Maar hij volgde gewoon zijn hart.

Verleiden of afdwingen

In verband met het meekrijgen van dokters in veranderingen sprak Hiddema over ‘verleiden’. Omdat hij wist dat het hem aan formele macht ontbrak. Koos Visser, oud-lid van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en ook spreker op het symposium, vindt dat maar niets. Een bestuurder moet formele macht hebben en naleving van afspraken af kunnen dwingen. Zo werkt het in de industrie, zo moet het ook in de zorg werken.
Maar de peer pressure van de beroepsgroep is in de zorg veel groter dan de druk van de raad van bestuur. Meer dan aan het ziekenhuis is een medisch specialist gebonden aan collega's in de maatschap of vakgroep en aan collega-dokters. Voor andere hoogrisico-industrieën is dit ondenkbaar. Vergelijk het ziekenhuis met luchthaven Schiphol en de medisch specialisten die gebruikmaken van ok’s en andere faciliteiten van het ziekenhuis, met de KLM die gebruikmaakt van de start- en landingsbanen van de luchthaven. Is het voorstelbaar dat het bestuur van Schiphol sneuvelt vanwege hoogoplopende ruzies tussen eminente KLM-gezagvoerders?

Zorg als business

In Singapore is meer hiërarchie dan in Nederland. Als de baas iets wil, gebeurt het ook. Ook in het ziekenhuis lopen de lijnen strakker van boven naar beneden. Ik wist niet wat ik meemaakte bij een ‘doctors meeting’: de directeur meldt dat er nieuwe richtlijnen zijn afgesproken voor het meten van ‘output per subspecialisme’ en alle stafleden gaan zonder veel discussie akkoord.
Zorg lijkt hier ook meer op business. Onlangs werd Loo Chong Yong, de baas van de private ziekenhuisgroep Raffles Medical, uitgeroepen tot Businessman of the Year. Als huisarts startte hij ruim 35 jaar geleden met twee klinieken. Dat aantal is nu uitgegroeid tot 76 in Singapore en vier in Hong Kong en Shanghai. En ze maakten vorig jaar een nettowinst van ruim 35 miljoen euro. ‘At Raffles, we have simple ideas – look after patients properly, and the business will take care of itself’, aldus Dr Loo.

Transitie in de zorg

Slotspreker tijdens het afscheidssymposium in Rotterdam was hoogleraar transitiekunde Jan Rotmans. Hij noemde Hiddema een typische ‘dwarsdenker’ en ‘friskijker’ zoals die nodig zijn om een transitie in de zorg teweeg te brengen. Niks bureaucratie, efficiëntie en patiënten: de burger moet weer centraal staan in een kleinschalige mensgerichte aanpak. En dan wordt het nog veel goedkoper ook. Lees het maar na in zijn recente boek In het oog van de orkaan.
Eigenlijk wilden we mijn oude baas een ruimtereis cadeau doen. Maar er was alleen budget voor een enkele reis – en dat vonden we een wel erg definitief afscheid. Nu hopen we dat hij na een reis naar Antarctica nog wat bijdraagt aan verbetering van de zorg in Nederland. En in Afrika. Want tropenarts ben je voor het leven.

Gepubliceerd in Zorgvisie, 7 juli 2013

Vertrokken - maar blijvend verbonden

Transparant maar niet openbaar

Openbare kwaliteitsinformatie stimuleert betere zorgverlening. Althans, deze aanname vormt in het Westen een belangrijke basis voor het werken aan publieke prestatie-indicatoren. In Singapore is men het daar echter niet mee eens.

Amerikaans onderzoek heeft mij geleerd dat er inderdaad enig wetenschappelijk bewijs is dat het openbaar maken van gegevens leidt tot betere prestaties. Judith Hibbard en anderen toonden aan dat publiekelijk beschikbare prestatierapporten ziekenhuizen sterker stimuleren tot verbeteren dan niet-openbare rapporten. Dit effect is uiteraard nog groter als het ziekenhuis ook meer betaald krijgt voor de betere prestaties (Lindenaur et al. 2007).

Onderscheid interne en externe indicatoren

Dat is Amerika. In Engeland lieten Jack Tu en collega’s in de JAMA zien dat uitkomsten bij behandeling van hartfalen niet verbeterden na invoeren van publieke rapporten. En in eigen land wezen Marc Berg en Wim Schellekens in 2002 al op het duidelijk onderscheiden van doel en functie van interne en externe indicatoren. Interne indicatoren zijn zeer specifiek, relevant voor professionals, bedoeld om te leren en te verbeteren, maar veelal onbruikbaar of nietszeggend voor het publiek. Externe indicatoren zijn uitgebreid gevalideerd, veelal aspecifiek en globaal, en bedoeld om verantwoording af te leggen.

Nuance ontbreekt

Openbare informatie is nooit neutraal, maar vraagt om een oordeel. De afgelopen jaren hebben laten zien dat afhankelijk van het doel van de opsteller allerhande rankings mogelijk zijn. Het onderscheid intern-extern raakt verward en de nuance ontbreekt. Want uiteindelijk is er maar één geldend dichotoom publiek oordeel: goed of slecht.

Gezichtsverlies

Dat laatste is precies de reden waarom men in Singapore (en breder in Azië) terughoudend is met openheid. Gezichtsverlies ligt er immers zeer gevoelig. ‘Deskundigen’ moeten informatie beoordelen en ook bepalen hoe en met wie het gedeeld wordt. Je zoekt op internet tevergeefs naar een rapport over vermijdbare sterfte in Singaporese ziekenhuizen. Of naar de infectiecijfers. Of naar het percentage patiënten dat weer goed ziet na een cataractoperatie.

Aan interne informatie geen gebrek

Maar, en dat verraste mij zeer, dit betekent niet dat deze informatie niet bekend is bij degenen die er iets mee moeten. Integendeel. Er is uitgebreid nationaal onderzoek gedaan naar voorkombare sterfte, volgens de geldende internationale methoden. En ieder ziekenhuis heeft de rapportage beschikbaar, inclusief een groot aantal ministeriële richtlijnen hoe er verbeterd kan en moet worden ten opzichte van de huidige situatie. Van alle oogziekenhuizen die meedoen in een internationale benchmark, is dat van Singapore het verst gevorderd met gedetailleerde meerjaarsuitkomstinformatie voor alle subspecialismen. Intern heeft men zeer goed zicht op waar men staat en waar men heen wil. En de financier van de zorg (Minstery of Health) heeft inzicht in een groot aantal procesuitkomsten en past daar ook de vergoedingen op aan.

Zinvolle duiding

Maar dat staat niet op een website. En het komt niet in de krant. Er is geen wet openbaarheid van bestuur. Op een internationale transparantieranglijst staat Singapore echter op de 5^e positie. Nederland op de 9^e. Op het gebied van ‘accountability’ staat Singapore stukken lager en met persvrijheid komt men niet verder dan de 135^ste positie. Nederland staat op 3. Hier vraagt men zich echter af hoeveel welvaart en welzijn ons dat brons eigenlijk oplevert. En hoeveel harmonie. Want openbare informatie die niet zinvol geduid kan worden is bedreigend voor deze belangrijke maatschappelijke waarde.

Deze blog verscheen op 5 mei 2013 op www.zorgvisie.nl.
 

Verschil mag er zijn

 FINANCIËN

• ZORGKOSTEN
• EERSTELIJNSZORG
• BASISVERZEKERING & BASISPAKKET
• WACHTTIJDEN & WACHTLIJSTEN

25487

De gezondheidszorg in Singapore scoort uitstekend op diverse ranglijsten van de World Health Organisation. Over hoe de praktijk eruitziet, blogt Dirk de Korne vanuit het Singapore National Eye Centre, SingHealth.

Ik ga tegenwoordig iedere dag via het mortuarium naar mijn werkplek. In het oogziekenhuis waar ik tot een maand geleden werkte, werd op deze plek het eigen bier (‘Pupilske’) bewaard. Mijn huidige oogziekenhuis maakt deel uit van een campus met onder andere een hart- en een oncologisch centrum. Daar laat het mortaliteitscijfer dergelijk creatief ruimtegebruik niet toe.

Levensverwachting
Hoewel, pasgeboren Singaporezen worden naar verwachting een jaar ouder dan hun in Nederland geboren vriendjes. En volgens de WHO staat hun zorgsysteem op nummer 6 in de wereld als het gaat om totale prestaties. Nederland op 17.
Terwijl in de meeste landen de publieke uitgaven aan zorg de afgelopen jaren behoorlijk zijn toegenomen, zit Singapore al een aantal jaren tegen de 4 procent van het bruto nationaal product. In Nederland zijn de zorguitgaven met 12 procent op de Verenigde Staten na het grootst (OECD, 2012). Hoe dat kan? In de korte tijd dat ik hier zit is me een aantal zaken opgevallen. De nadruk op eigen verantwoordelijkheid is enorm.
Er is veel aandacht voor leefstijl. Vrijwel iedere flat heeft een eigen sportveldje met gratis fitnesstoestellen. En ze worden gebruikt ook. De internationaal befaamde overheidscampagnes hebben niet alleen met kauwgomrestricties te maken. Je kan hier geen publiek gebouw binnenstappen of je wordt getrakteerd op een 'doe dit, doe dat niet' instructiefilmpje. Of dat helpt? Overgewicht vormt ook hier een toenemend probleem, al zie je er in het straatbeeld nog niet veel van.

Financiering
Die eigen verantwoordelijkheid geldt ook voor de betaling van zorg. Publieke basiszorg is er voor iedereen. Maar eigen betalingen ook. Het begint met een verplichte individuele spaarpot voor zorgkosten (Medisave). Dat voelt toch anders dan een algemene sociale premie.
En net als in de supermarkt is ook in het ziekenhuis afrekenen aan de kassa altijd de laatste stap van het aankoopproces. Wel zijn er, via een zeer gedetailleerd en aan inkomen gerelateerd schema, aanvullende subsidies. Maar er is ook een omvangrijke private zorg waarvoor de Singaporezen verzekeringen kunnen afsluiten. Ongeveer 80 procent van de eerstelijnszorg wordt in het private circuit afgehandeld. In de tweedelijn is de verhouding omgekeerd. Op de WHO-norm 'gelijke toegang' komt Singapore dan ook niet verder dan de 101ste plaats (Nederland 20). Verschil mag er zijn.

Wachtlijsten
Dat betekent dat in het publieke ziekenhuis waar ik werk twee soorten patiënten komen: gesubsidieerde en private patiënten. De wachtlijsten voor het spreekuur van een specialist kunnen voor de twee soorten patiënten gemakkelijk een factor 4 (oogheelkunde) tot 10 (gastro-enterologie) verschillen. En dan valt de wachttijd voor de gesubsidieerden (ongeveer 80 procent van de patiënten dus) zeker niet binnen de Treeknormen. De patiënt die zelf betaalt, heeft een mooiere wachtkamer en mag indien gewenst zelf de dokter en het aantal bedden op zaal kiezen. Verschil mag er zijn.

Voorbeeld
Vergeleken met de Verenigde Staten, vanwaar ik drie jaar geleden de Zorgvisie community bijpraatte, vallen de verschillen tussen publiek en privaat nogal mee. Nobelprijswinnaar en Clinton-adviseur professor Joseph Stiglitz gebruikte de stadsstaat onlangs nog als voorbeeld in een artikel met de titel 'Singapore's lessons for an unequal US' (New York Times, 18 maart). Het is maar wat je met wat vergelijkt. Op gebied van toegankelijkheid kunnen beide landen nog wel wat van Nederland leren.
Via het mortuarium is simpelweg de snelste looproute naar mijn werkplek vanaf metrostation Outram Park. Het klimaat hier doet je bovendien automatisch de weg met de meeste airco kiezen. Dat temperatuurverschil zal wel blijvend zijn.

Deze blog verscheen op 1 april 2013 in Zorgvisie, www.zorgvisie.nl

Meer kwaliteit

Wat doe je nu precies in dat ziekenhuis in Singapore? Want ja, leuk hoor al die nieuwtjes over je huis, wasstokken en het eten daar, maar je ging er toch naar toe om te werken? Nou, inderdaad, werken kunnen Singaporezen heel goed, en ik probeer mijn steentje bij te dragen. En dat is natuurlijk best even wennen.

TEGEN MINDER KOSTEN

Zeker als je 8 jaar ergens hebt gewerkt weet je redelijk hoe de hazen lopen. Hier is het eerst uitzoeken wie en wat de hazen zijn. En dat ook nog eens welke richting ze lopen en hoe hard. Als deputy director van het oogziekenhuis ben ik verantwoordelijk voor ‘zorginnovatie’: dat betreft kort gezegd alle projecten die te maken hebben met het leveren van hogere kwaliteit tegen minder kosten. Belangrijk onderdeel is het aantoonbaar maken (naar het ministerie, andere belanghebbenden) dat in ons oogziekenhuis goede zorg geleverd wordt. Want vergoedingen worden steeds meer gebaseerd op inzicht in kwaliteit (resultaten van oogoperaties, complicatiecijfers, wachttijden, patiënttevredenheid) in plaats van alleen aantallen polibezoeken en operaties. De eerder opgedane ervaring met ‘benchmarking‘ is hier dus zeer welkom en Singapore wil met het eerder in Rotterdam ontwikkelde model de lead zijn ten opzichte van andere Aziatische oogziekenhuizen. 

Een ander groot project is de noodzakelijke verschuiving van zorg van een specialistisch ziekenhuis naar de eerstelijn. Veel oogpatiënten zijn eigenlijk chronisch ziek (bv. glaucoom, diabetische retinopathie of natte macula degeneratie) en kunnen beter (daar is wetenschappelijk bewijs voor) door een niet-oogarts (bv. getrainde huisarts of optometrist) gezien worden. De wachttijden voor de specialistische spreekuren lopen nu onnodig op. Maar het kost veel moeite zowel patiënten en dokters te overtuigen dat het anders kan. Zo gaat dat met de diffusie van innovaties. Mooie taak om daar als  buitenlander wetenschappelijk verantwoord je tanden in te zetten.

OV en zwembad chip

Het invoeren van de OV-chip heeft al velen hoofdbrekens gekost, ministers incluis. Zouden zij nooit in Singapore gekeken hebben?

De zogenaamde EZ-link card werkt fantastisch. Zelfs voor vers arriverende buitenlanders. Overal makkelijk oplaadbaar. Bruikbaar in metro en bus. Maar ook voor toegang tot verschillende bezienswaardigheden. Zelfs voor het zwembad.

Soms lijkt wat minder polderen en wat meer centrale regie zo slecht nog niet.

3.12am

De eigenaar van de plek waar we tijdelijk zaten dacht dat hij er 1 mrt weer in kon. Afgesproken was dat hij in de loop van de dag zou arriveren. De man is taxichauffeur en kwam nadat de dag net drie uur oud was al thuis. Nou, er zijn lekkerder manieren van wakker worden op je eerste werkdag.


Gelukkig werd ik vandaag pas om 5.32am wakker. Toen stuurde Neleke namelijk een sms-je om me te feliciteren. Dankje, Neel! Ook via de email al verschillende felicitaties in de vroege morgen. Erg leuk en op deze manier voel je je toch niet zo ver weg van het vaderland.

Het verjaardagsgevoel wordt nog versterkt als je wakker wordt in een ruime hotel-kamer. Vanwege de terugkeer van de taxichauffeur viel er een gat van een dag tussen ons tijdelijke appartement en het meer definitieve waar we vanavond in kunnen. Vandaar dat Pearlyn, de zeer naar onze tevredenheid werkende agent (zeg maar de Singaporese André) deze oplossing heeft geregeld. Ze heeft natuurlijk ook al duizend excuses gemaakt voor de nachtelijke inval. Ook die nacht hoeven we uiteraard niet te betalen.

Jarig zijn verder van huis komt me bekend voor. We waren in Baltimore toen ik dertig werd. 18, plus 12 jaar ervaring, zeiden de Amerikanen. Toen hadden we bijbelstudieavond bij ons thuis die avond. En brachten zij een taart met kaarsjes mee. We waren toen al bijna aan het eind van het geplande halfjaar. De start hier is door het open einde veel anders.

Alhoewel, ‘open einden’ zijn er eigenlijk niet. Het leven is in Gods hand. 33 doet me ook steeds denken aan de leeftijd van de Heere Jezus. Hij was het in Zijn lijdenstijd (waar in ‘onze’ presbyteriaanse gemeente overigens weinig aandacht aan wordt besteed). We zien uit naar de diensten morgen en het is bijzonder hier al een kerkelijk thuis te hebben.

Voorbij de jetlag

Regen: geluk of zegen?