Goede zorg

Duitsland lijkt een steeds populairder bestemming voor Nederlandse patienten. Zeker voor ernstige aandoeningen. Je wilt een bepaalde behandeling die niet in Eschede of Breda wordt aangeboden? Geen probleem – ga de oostgrens over naar Essen of Bremen.  

Dat verloopt niet altijd zonder problemen. Onlangs bleek hoe in een Duitse kliniek zeker drie Nederlanders stierven na een kankerbehandeling. Zij kregen een omstreden maar niet verboden zogenaamde ‘glucoseblocker’ toegediend. De Duitse politie onderzoekt momenteel zeventig sterfgevallen.

Vanuit een individuele Nederlandse patient gedacht is het voor te stellen dat alles op alles wordt gezet om een passende behandeling te vinden voor een dodelijke ziekte. De alternatieve sector is niet altijd schadelijk. En soms gaat het om nieuwe behandelingen die in Nederland (nog) niet vergoed worden, maar die voor het individu een laatste redmiddel zijn. Crowdfunding kan dan helpen het benodigde geld bij elkaar te halen.

Onlangs nog haalde zo’n actie in zes weken tijd ruim 180 duizend euro voor de 29-jarige nierpatiënt Jeroen. Na drie eerdere transplantaties blijkt zijn lichaam nu antistoffen tegen alle donornieren te hebben opgebouwd. Bloedfiltering voorafgaand aan en nieuwe medicijnen na een niertransplantie kunnen mogelijk uitkomst bieden. Deze therapieën zijn echter nog niet goedgekeurd door het Zorginstituut en worden dus niet vergoed. De succesvolle inzamelactie maakt het mogelijk de behandeling toch uit te voeren.

Zowel dit voorbeeld als het feit dat andere patiënten hun heil zoeken buiten Nederland doet de vraag rijzen: is de Nederlandse zorg wel goed genoeg?

Het beantwoorden van deze vraag is afhankelijk van de waarden die we als land belangrijk vinden. In Nederland hechten we veel waarde aan twee dingen. Het eerste is solidariteit: iedere burger moet toegang hebben tot kwaliteitszorg zonder daarbij als individu failliet te gaan. Daar hoort een selectie bij van behandelingen waarvan niet alleen wetenschappelijk is aangetoond dat ze werken, maar ook kosteneffectief zijn.

Gezondheidseconomen drukken die effectiviteit uit in zogenaamde QALY’s (Quality Adjusted Life Years) zodat kan worden bepaald hoeveel een gewonnen levensjaar mag kosten. De hoogte daarvan is een politieke keus. Momenteel lijkt in Nederland een extra levensjaar in goede gezondheid minstens 50 duizend euro waard te zijn. Het doorrekenen van deze waarde bepaald welke behandelingen wel en niet in het pakket van de zorgverzekeraar worden opgenomen.

Echter, voor een individuele patient met een ernstige ziekte zegt een gemiddelde niet zoveel. Zijn leven is hem immers alles waard.

Ik denk dat dit ook verklaart waarom andere Nederlanders de grens overgaan om zorg te ontvangen. Voor hen is het echter van belang te bedenken dat we in Nederland ook een andere waarde zeer belangrijk vinden: deskundigheid van de invididuele behandelaar. Zo is in de Wet BIG (Wet op de beroepen in de inviduele gezondheidszorg) sinds 1993 een aantal risicovolle behandelingen vastgelegd die alleen door artsen en verpleegkundigen mogen worden uitgevoerd. Waar vroeger iedereen een bordje ‘behandelaar’ in de tuin kon zetten is dat nu in Nederland illegaal. Veel andere landen, waaronder Duitsland, zijn hierin veel minder strikt.

Natuurlijk is ook in Nederland nog het nodige te verbeteren. Als het gaat om de selectiecriteria voor de chirurgische opleidingen bijvoorbeeld. Nu wordt vooral gekeken naar schoolprestaties, terwijl uit onderzoek blijkt dat vaardigheden als oog-hand coördinatie en ruimtelijk inzicht voor een belangrijk deel bepalen of iemand een goede chirurg wordt. Ook persoonlijkheid kenmerken als openheid, teamwork en empathie zijn essentieel voor het veilig uitvoeren van behandelingen en kunnen drama’s als in Duitse kliniek voorkomen.

Een sector als de luchtvaart heeft dat goed begrepen. Daar selecteert men aan de poort op vergelijkbare kenmerken en komt maar 10-12% van de kandidaten door de testen voor de pilotenopleiding. In Rotterdam en Singapore onderzoeken we momenteel of deze testen ook geschikt zijn voor de medische opleiding. De eerste resultaten zijn veelbelovend en werden onlangs gepubliceerd in het Postgradute Medical Journal.

De Nederlandse zorg kan beter. Individuele patiënten die de letterlijke of financiële grenzen overgaan leggen soms de vinger op de zere plek. Maar zij zullen ook vaak erkennen dat onder het groener lijkende gras van de buren soms een flinke adder zit.

Gepubliceerd in: Reformatorisch Dagblad 9 september 2016

Ja dokter, nee dokter

In 2001 deed ik tijdens mijn studie met drie andere studenten een leeropdracht. We brachten voor het vak ‘veranderen & vernieuwen’ in kaart hoe er in de ouderenzorg in Rotterdam-Noord verbeterd werd.

Een van de organisaties die meedeed was Humanitas. We bezochten verpleeghuis Acropolis in Schiebroek. Onder leiding van Hans Becker werd daar aan een ‘ja-cultuur’ gewerkt. Dat betekent ja zeggen tegen mevrouw Tekkel die tachtig jaar een hond heeft gehad en haar beestje graag meeneemt naar het verpleeghuis. Of tegen meneer De Jonge die gewend is om vijf uur ‘s middags een borreltje te drinken.Veel van de directies van andere huizen die we interviewden waren kritisch over deze benadering. Niet te managen, niet efficiënt, te weinig praktijkgericht. Wij jonge studenten hadden echter het gevoel dat deze Becker weliswaar een beetje radicaal was, maar de spijker wel op de kop sloeg.

Lijst slecht presterende verpleeghuizenVandaag zijn we vijftien jaar verder. Becker is met pensioen en Humanitas is volop in de negatieve belangstelling. Financieel loopt het stroef. En Humanitas prijkt op de onlangs door de Inspectie gepresenteerde lijst van slecht presterende verpleeghuizen. Hadden de critici gelijk en waren wij studenten te idealistisch?De afgelopen jaren ging er bij Humanitas veel aandacht naar geluk en welzijn, maar bleek men het minder nauw te nemen met de medische en paramedische kwaliteit, zoals het correct verstrekken van medicijnen. De complexe zorgbehoefte van de patiënt is enorm en Humanitas (en tien andere verpleeghuizen) zijn daar volgens de Inspectie onvoldoende op toegerust. Een van de oplossingen is meer hogeropgeleide medewerkers, zo gaf huidige Humanitas-directeur Gijsbert van Herk vorige week aan bij Nieuwsuur.Toch vraag ik me af of de spa niet een steek dieper moet. Het is natuurlijk uitstekend dat kwaliteit wordt gemeten. En dat goed opgeleide medewerkers op de correcte manier medicatie verstrekken. Maar de kernvraag is welke indicatoren werkelijk belangrijk zijn.Ervoor zorgen dat mevrouw Tekkel haar hond kan houden zal de Inspectie worst zijn, maar draagt waarschijnlijk meer bij aan de kwaliteit van haar laatste levensdagen dan een keer een pilletje vergeten. Of zoals Becker het onlangs tegen Zorgvisie zei: ‘Alsof geluk afhankelijk is van of er wel een thermometer in de ijskast ligt of dat er een papiertje op het toilet hangt waarop staat hoe vaak er is schoongemaakt.’

Publiek systeem versus mantelzorg in SingaporeIn een samenleving waar het publieke systeem voor je zorgt moet veel verantwoording worden afgelegd. Hier in Singapore is dit veel minder een issue. Ik denk aan meneer Tan. Hij heeft meervoudige systeem atrofie (msa), een progressieve neurologische aandoening met grote gevolgen voor evenwicht en bewegen. Zijn broer, een taxichauffeur, is bij hem ingetrokken en organiseert zijn taxidiensten zoveel mogelijk om het mantelzorgen heen.Medisch gezien kan een taxichauffeur uiteraard niet de kwaliteit van een verpleegkundige bieden. Maar naast zijn auto heeft hij nog een kenmerk dat hem meerwaarde geeft: hij kent zijn broer van haver tot gort. Het grootste deel van de zorg is immers niet medisch-technisch maar coördinerend van aard. Het belangrijkste is dat hij er simpelweg voor zijn broer is. Eenzaamheid los je niet op met een hbo-verpleegkundige.Probleem hier in Singapore is dat meneer Tan een geweldige last voor zijn broer voelt. En dat er een groot risico is dat zijn broer door de combinatie van mantelzorg en werk zelf een burn-out oploopt. En wie is er dan voor deze twee heren?

Slecht meetbare kwaliteit van levenIn hoeverre het verpleeghuis ‘er is voor de cliënt’ is lastig door de Inspectie te meten. Maar het vormt wel de kern van een menswaardig bestaan. De roman Winter in Gloster Huis van Vonne van der Meer beschrijft dit mooi. Er komen twee verpleeghuizen in voor. Het ene voldoet aan alle moderne eisen en zou nooit op de lijst van de Inspectie verschijnen. Maar mensen komen er omdat ze dood willen. Het andere is illegaal. Maar hier vergeten mensen dat ze levensmoe waren. Niet door een uitstekend medicatiebeleid, maar door voorlees mevrouw Netty.Gezondheidszorg kan veel betekenen voor mensen, maar we moeten oppassen niet alles te medicaliseren. We moeten vaker een stapje terug doen en ja zeggen op wat echt belangrijk is voor mensen. Zeker aan het eind van het leven. Ik denk aan de gelovige meneer Van Dijk. Zevenzestig jaar oud en maagkankerpatiënt. De artsen wilden hem in het ziekenhuis houden. Maar hij wilde naar huis, want zondag zou in de kerk het heilig avondmaal gevierd worden. In een rolstoel is hij naar de kerk gebracht. De volgende morgen is hij overleden. Zijn laatste wens werd vervuld. Ondanks de dokter.

De column verscheen eerder in ZorgVisie en het Reformatorisch Dagblad

Verkoop de zorg

Nederland heeft de duurste gezondheidszorg van Europa. De toekomstige betaalbaarheid van ziekte en zorg loopt groot gevaar. Om te voorkomen dat we failliet gaan stel ik daarom voor onze dure zorg aan het buitenland te verkopen.

Voor de meesten van ons zijn hoge zorgkosten een probleem van de overheid. Of van de verzekeraars. Maar niet van mij. Zoals Paul Schnabel, voormalig directeur van het Sociaal Cultureel Planbureau, de toestand van Nederland samenvatte: ‘Met mij gaat het goed, maar met ons gaat het slecht.’ 

Eigen bijdrage 
In Singapore is dat anders. Een probleem van de overheid is ook jouw probleem. Want je voelt het direct in je eigen portemonnee. Weliswaar wordt ook hier een fors deel van de zorgkosten vergoed via premies, maar er is altijd een aanzienlijke eigen bijdrage. Als je met je kind naar de spoedeisende hulp van mijn ziekenhuis komt, betaal je eerst 103 dollar. Nog voor je een dokter hebt gezien. Toch komen er iedere dag zo’n zeshonderd kinderen. De belastingen zijn laag en met een goede studie en hard werken is het goed mogelijk vermogen op te bouwen.
De prijs die de samenleving als geheel daarvoor betaalt is grote ongelijkheid. ‘Met ons gaat het goed.’ Maar met mij gaat het of heel goed, of heel slecht. Ongelijkheid wordt voor een belangrijk deel uitgedrukt in geld. Dat is dan ook een populair onderwerp hier. Of het nu de prijs is van een bord rijst met kerrie, de huur van je huis of een nieuwe jas. En als iemand vertelt over een recent doktersbezoek is de meest waarschijnlijke wedervraag van het meelevende familielid: ‘how much?’

Thuiszorg is mantelzorg 
In Nederland geven we 18 procent van het bruto nationaal product uit aan zorg. In Singapore is dat volgens de officiële cijfers ongeveer 4 procent. De gezondheidszorg is hier vooral gericht op al dan niet acute ziekenhuiszorg. Ook chronisch zieken bezoeken het ziekenhuis, terwijl een verpleegkundige in de eerstelijn of een verzorgende thuis die zorg beter en goedkoper kan geven. Maar die zorg bestaat nog vrijwel niet.
Formele ouderenzorg is er nauwelijks omdat meerdere generaties traditioneel samen in een huis wonen. Thuiszorg betekent vooral dat een familielid voor je zorgt, of een buitenlandse helper. In de instellingen die er zijn, ligt de meerderheid van de ouderen de hele dag in bed op zaal.

Kansen voor Nederland 
Nu ook Singapore hard vergrijst en in toenemende mate te maken krijgt met aandoeningen als dementie en parkinson wordt dat een groot probleem. Ook de toekomst van de gezondheidszorg in het rijke Singapore loopt groot gevaar.
Bingo: hier zie ik grote kansen voor Nederland. Wij hebben Azië en de rest van de wereld immers een schat aan ervaring te bieden. De manier waarop wij de afgelopen vijftig jaar hebben gepionierd met tafeltje-dekje, groene, rode en witte kruizen, wijkverpleegkundigen, verpleeg- en verzorgingshuizen en woonzorgcentra. Niet te vergeten de transmurale afdelingen en transferverpleegkundigen, geïntegreerde huisartsenposten, activiteitenbegeleiders, ketenzorg, geriatrische afdelingen en kleinschalige aanleunwoningen. Om nog maar te zwijgen van CIZ, AWBZ, pgb en Wmo. Vandaag krijgen de meeste Nederlanders hoofdpijn van deze woorden. Maar we moeten niet vergeten dat we met deze concepten voorop liepen en lopen in de wereld.

Zelfstandigheid behouden 
Een paar weken geleden gingen vertegenwoordigers van vier Singaporese ouderenzorginstellingen daarom naar Nederland. Om te leren van de Nederlandse aanpak voor zorg aan dementiepatiënten. Ze waren in het bijzonder gecharmeerd van dementiedorp De Hogeweyk in Amsterdam, waar ouderen onder enig toezicht zelfstandig leven, zelf koken en onderling activiteiten ondernemen.
De toenemende rijkdom en het feit dat je alles te koop is hebben de zelfredzaamheid in Singapore verschraald. Dat geldt voor kinderen die amper meehelpen in het huishouden omdat daarvoor een helper is. Maar ook voor ouderen die dezelfde betaalde hulp inschakelen, en daardoor zelf niet actief blijven waardoor de nog aanwezige mentale weerbaarheid bij dementie verder afneemt.

Export van onze zorg
Mijns inziens liggen hier grote kansen voor Nederland. Er is al een aantal goede voorbeelden van export van onze zorg. Thuiszorgorganisatie Buurtzorg werkt nu ook in Japan en Zweden. Het Nijmeegse ParkinsonNet, een integrale zorgaanpak voor parkinsonpatienten, zit inmiddels ook in de Verenigde Staten. En voor de Zeeuwse Huiskamer, een initiatief waarbij bewoners in Rilland en ’s-Heer Hendrikskinderen langer zelfstandig wonen met behulp van slimme technologie, is belangstelling vanuit Engeland.
Op het gebied van waterbeheer en voetbal zijn we al wereldberoemd. Als we onze zorginnovaties op vergelijkbare manier internationaal vermarkten en de opbrengsten terugvloeien naar de zorg, wordt niet alleen de Nederlandse patiënt daar beter van. Het werk voor alle hardwerkende zorgmedewerkers wordt ook leuker. En misschien wordt die 18 procent ook gehalveerd. En dan gaat het goed, zowel met mij als met ons.

Dirk de Korne is deputy director bij KK's Women's & Children's Hospital in Singapore

Deze blog verscheen op 2 februari 2016 op www.zorgvisie.nl en eerder in Reformatorisch Dagblad