Historisch

Op 21 maart bloeide de kersenbloesem in Japan en vond een historische verandering plaats in de Amerikaanse gezondheidszorg. Basiszorgverzekering wordt verplicht en verzekeraars mogen mensen geen verzekering meer weigeren vanwege bestaande ziekte of risicofactoren. ‘Gezondheidszorg verandert van een voorrecht in een recht’, zo stelde Nancy Pelosi, leider van de Democratische meerderheid in het Huis.

Dat kan je met recht historisch noemen. Toch was de meerderheid die voor stemde zeer gering, 219 tegen 212 stemmen. Bovendien waren alle Republikeinen (178) tegen. Waarom zijn veel Amerikanen zo bezorgd? In Nederland, waar ‘ziekenfonds’ en ‘basispakket’ bekende klanken zijn, is het moeilijk voor te stellen dat deze woorden in het machtigste en rijkste land ter wereld of baken van hoop of ultieme frustratie zijn.

De basis van het verschil ligt mijns inziens echter al in de basis van de Verenigde Staten zelf. Drie observaties:

1. Het land Amerika bestaat niet. De ‘Verenigde Staten’ waren en zijn niet meer dan een vereniging van separate staten op het continent Amerika. Alles wat riekt naar meer invloed van of uitgaven door Washington wordt met zeer groot wantrouwen bezien. Federaal georganiseerde ziektekostenverzekering dus ook. Een overheid die verplicht tot het aankopen van een product wordt als zeer on-Amerikaans beschouwd.

2. Tweedeling hoort bij de(ze) samenleving. Eerlijk verdiend door de rijken, jammer voor de armen. Je kunt dat dubbele standaard noemen, maar voor veel Amerikanen is het een fundamentale zienswijze. ‘Basis gezondheidszorg voor iedereen? With respect, waar hebben zij dat aan verdiend? We zijn geen socialistisch land.’ Voorrechten kan je verdienen door er hard voor te werken. Rechten zijn er beperkt. Overheidsregulering leidt tot ‘rationering’ van zorg: de overheid stelt vast welke behandelingen in het basispakket komen en vergoed worden. Voor velen een schrikbeeld. Natuurlijk vindt die rationering nu ook plaats. Voor miljoenen is zorg maar zeer beperkt toegankelijk. Kiezen tussen boodschappen doen bij de supermarkt of een behandeling in het ziekenhuis is een terugkerende werkelijkheid.

3. Voor velen stopt de wereld na de Hudson rivier. John Boehner, Republikeins leider in het Huis van Afgevaardigden, zei het zonder schroom: ‘Our health care system is without question the best health care system in the world’. Bewijs? Onlangs nog kwamen een minister uit Canada en een sultan uit Saudie-Arabië naar de Mayo kliniek voor een operatie. Afgelopen donderdag was ik bij een bijeenkomst van de Maryland Association of Health Care Executives. Het bleek maar al te duidelijk dat er de nodige weerstand tegen de plannen was. De beste zorg van de wereld is toch in de Verenigde Staten te vinden?

Goede zorg, jazeker, misschien wel de beste. Als je het maar kan betalen. Dat maakt het nog geen goed zorgstelsel.

Het hervormingsdebat is vol van filosofische tegenstellingen die alles te maken hebben met de visie op de vrije markt en het wezen van de Staten. ‘We the people’ is een feit, maar dat zijn we alleen als dat echt nodig is. De spanning die dat met zich mee brengt is zo oud als de Verenigde Staten zelf. Benjamin Franklin, een van de Founding Fathers van de Verenigde Staten, maakte in 1754 een politieke cartoon. Een kronkelende slang, bestaande uit acht van elkaar gescheiden delen: de verschillende toenmalige kolonies. ‘Join, or Die’, was zijn boodschap. Voor een toekomstbestendige gezondheidszorg lijkt dat ook vandaag op een schrijnende manier nog net zo geldig.

Gezondheidzorg is big business. Johan Schaberg benadrukte in NRC Handelsblad van 20 maart terecht dat de gezondheidszorg niet alleen een kosten maar ook een belangrijkse opbrengstenkant heeft, die in het Nederlandse debat over gezondheidszorg vaak wordt vergeten. Nou, daar weten ze hier over mee te praten. De gezondheidszorg beslaat in Amerika een zesde van de economie, bijna twee keer zoveel als in Nederland. De Grand Old Party (Republikeinen) bestaat voor een groot deel uit het betere segment van de samenleving en dus ook veel medisch specialisten, ziekenhuisbestuurders en verzekeringsbazen. Vanuit een public health perspectief is er ontegenzeggenlijk winst te behalen, maar het is de vraag in hoeverre dat ook het belang is van de zorgaanbieders en verzekeraars. Daar ontstaan botsingen. De American Medical Association steunde het wetsvoorstel, terwijl individuele leden er vaak tegen zijn. Hoe kapot het huidige systeem ook is, we weten wat we nu hebben en het is onzeker wat een nieuw systeem brengt, zo lijken velen in de Amerikaanse zorg te denken.

Het officieel vaststellen van bloeiende kersenbloesem is in Tokyo een jaarlijks ritueel waar duizenden vrijwilligers bij betrokken zijn. De sakurabomen bepalen de Japanners bij de schoonheid maar ook bij de vergankelijkheid van het leven. De bloemen zijn prachtig, maar ze vallen na een week al van de bomen. Japanners nemen de tijd voor dit soort dingen. En ze leven gezond, de gemiddelde levensverwachting bij geboorte is nu 82,7 jaar. In de Verenigde Staten zou de vergankelijkheid met 79,1 jaar een grotere plaats moeten hebben. Volgens het Human Development Rapport 2009 van de Verenigde Naties staat Japan drie plaatsen boven de V.S. Komt dat omdat ze zoveel aan gezondheidszorg uitgeven? Nee, met 8,1% van het bruto binnenlands product aan gezondheidszorg zitten ze, net als de meeste andere Westerse landen, ruim onder de 15,3% van de Verenigde Staten. Voorlopig bloeit er hier nog geen kersenbloesem.